葛振华医生的科普号

暑期来了，对孩子来说，可能是一种暂时性的解脱，对家长来说也是，不需要在大热天接送孩子上下学了，但是却隐藏着对孩子生长的危机：1、放假后，孩子放松，家长放松，导致孩子生活睡眠的不规律。我们都知道，促进人体长高的生长激素在夜间分泌量最大，尤其是在深睡眠1小时以后的量是全天量的1倍以上。如果孩子没有按时睡眠将直接影响孩子的身高。2、放假后，家长要上班，孩子呆在家里干什么家长都管不着，孩子会看一些书籍以及一些电视、电影等，其中涉及含有情感类的书籍、电视、电影时直接促进孩子大脑分泌性激素（不管成人还是未成年均会），导致孩子激素水平上升，进而加速孩子骨龄的生长，导致孩子生长年限缩短，影响孩子的终身高，最终是矮子。3、放假后，家长认为孩子可以不吃食堂了，可以给孩子进补了（孩子不宜大补）；或者是，孩子任意吃东西，含激素油炸食品、含激素饮料等，直接导致孩子早熟，引起孩子最终身高矮小。综上，暑期是孩子长高的绝佳机会，但是绝对不能让孩子任意妄为，最终将付出高昂的代价。所有，当你发现孩子身高较同龄孩子矮小或者总是坐在班级的前三排，那么你需要带着孩子到当地的儿童医院内分泌科，或者儿科生长发育专科等会看此类级别的医生及时就诊。暑期是规范治疗矮小孩子的绝佳机会，不能拖延

近期，暑期来我院就诊的早发育的孩子越来越多，很多家长都不知所措，夏天衣服穿着比较少极容易发现早熟的孩子的情况，比如：女孩乳房的隆起、初潮、以及男孩的变声等等。首先作为家长的发现自己孩子有早发育的情况不要着急，不要盲目急于带孩子乱就医，需要带孩子到专科医院就诊。有不少孩子家长带孩子来我这就诊时已经发现晚了，骨骺以及几近闭合，这样的孩子前期在不少地方就过诊，但是多数孩子由于就诊不及时无法改善其孩子的终身高。那么，孩子早熟应该怎么办才好？作为家长的不要过于担心，是可以治疗的。早熟的孩子多数会影响孩子的终身高，在生活中还应该做哪些事情呢？1、不吃或少吃油炸食品尤其是肯德基之类的食品，此类食品多数在饲养的过程中可能会有一些含有雌性激素治疗的饲料，会加速孩子的发育，影响孩子的最终身高。2、少吃河里的水产品，因近些年来工业污染导致水产品的某些激素含量过高影响孩子的发育。3、不要让孩子在暑期看一些情感类的书籍或电视节目，此类视觉因素的影响会加速孩子体内激素的分泌，从而加速孩子的发育进程。4、多种运动，尤其是和身体平行的运动，如：跳绳、摸高、游泳等会对孩子的终身高改善有一定的帮助。5、保证孩子有一个舒畅的心情。6、每天晚上不要过度熬夜，早睡早起，每天保证有8小时睡眠。

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组在1998年曾提出临床应用基因重组人生长激素的建议（中华儿科杂志，1997.37：234），在此基础上，2006年10月再次对矮身材儿童的诊断治疗进行了广泛深入的讨论，取得了一致意见，现综合如下，俾便临床工作者参考。【矮身材的定义】矮身材是指在相似生活环境下，同种族、同性别和年龄的个体身高低于正常人群平均身高2个标准差者（-2SD），或低于第3百分位数（-1.88SD）者，其中部分属正常生理变异，为正确诊断，对生长滞后的小儿必须进行相应的临床观察和实验室检查。【病因】导致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病导致矮身材的机理迄今未阐清（见表1）【诊断】对矮身材儿童必须进行全面检查，明确原因，以利治疗。 一、病史应仔细询问：患儿母亲的妊娠情况；患儿出生史；出生身长和体重；生长发育史；父母亲的青春发育和家庭中矮身材情况等。 二、体格检查除常规体格检查外，应正确测量和记录以下各项：①当前身高和体重的测定值和百分位数；②身高年增长速率（至少观察3个月以上）；③根据其父母身高测算的靶身高；④BMI值；⑤性发育分期。 三、实验室检查 1．常规检查 应常规进行血、尿检查和肝、肾功能检测；疑诊肾小管中毒者宜作血气及电解质分析；女孩均需进行核型分析；为排除亚临床甲状腺功能低下，应常规检测甲状腺激素水平。2．骨龄（Bone Age,BA）判定 骨骼的发育贯穿整个生长发育过程，是评估生物体发育情况的良好指标，骨龄即是各年龄时的骨成熟度，是对左手腕、掌、指骨正位X线片观察其各个骨化中心的生长发育情况进行测定的。目前国内外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我国临床上多数采用G-P法。正常情况下，骨龄与实际年龄的差别应在±1岁之间，落后或超前过多即为异常。3．特殊检查（1）进行特殊检查的指征 ①身高低于正常参考值减2SD（或低于第3百分位数）者；②骨龄低于实际年龄2岁以上者；③身高增长率在第25百分位数（按骨龄计）以下者，即：＜2岁儿童为＜7CM/rh；④临床有内分泌紊乱症状或畸形综合征表现者；⑤其他原因需进行垂体功能检查者。（2）生长激素-胰岛素样生长因子-1轴（GH-IGF-1）功能测定 以往曾应用的运动、睡眠等生理性筛查试验目前已很少应用，多数都直接采用药物刺激试验（见表2）。（3）胰岛素样生长因子-1（IGF-1）和胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）测定 两者的血清浓度随年龄增长和发育进程而增高，且与营养等因素相关，各实验室应建立自己的参比数据。（4）IGF-1生成试验 对疑为GH抵抗（Laron综合征）的患儿，可用本试验检测GH受体功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血样一次，测定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血样1次，测定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后会较其基值增高3倍以上，或达到与其年龄相当的正常值。（5）其他内分泌激素的检测 依据患儿的临床表现，可视需要对患儿的其他激素选择进行检测（6）下丘脑、垂体的影像学检查 矮身材儿童均应进行颅部的MRI检查，以排除先天发育异常或肿瘤的可能性。（7）核型分析 对疑有染色体畸变的患儿都应进行核型分析。【鉴别诊断】 根据病史，体检等资料分析，对营养不良、精神心理性家庭性特发性矮身材、小于胎龄儿、慢性系统性疾病等因素造成的非生长激素缺乏的矮身材比较容易识别 对常见的导致矮身材的病因应予以鉴别，如：软骨发育不良、甲状腺功能低下症、体质性青春发育延迟；临床还需注意某些综合征的可能，如：Prader-Willi综合征，Silver-Russeli综合征，Noonan综合征等。【治疗】1.矮身材儿童的治疗措施取决于其病因 精神心理性、肾小管酸中毒等患儿在相关因素被消除后，其身高增长率即见增高，日常营养和睡眠的保障与正常的生长发育关系密切。2.生长激素 随着基因重组人生长激素（rhGH临床应用经验的大量累积，目前获准采用rhGH治疗的病种逐渐增多，自1985年美国FDA批准rhGH治疗生长激素缺乏症以来，陆续核准的病病有慢性肾功能衰竭（1993）、先天性卵巢发育不全（1996-1997）、Prader-Willi综合征（2000）、小于胎龄儿（2001）和特发性矮身材（2003）。由于大部分小于胎龄儿在生后2-3年内都会呈现追赶生长，身高可以达到与其靶身高相称的生长曲线范畴，故对小于胎龄儿都应定期随访观察。一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗。2003年FDA批准GH用于特发性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性别、同年龄儿正常参比值2.25SD以上；③预计其成人期终身高在-2SDS以下。（1）剂型 国内可供选择的有rhGH粉剂和水剂两种，后者的增长效应稍好。（2）剂量 生长激素的剂量范围较大，应根据需要和观察到的疗效进行个体化调整。目前国内常用剂量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；对青春发育期患儿、Turner患儿、小于胎龄儿、特发性矮身材和某些部份性生长激素缺乏症患儿的应用剂量为0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO标注生长激素1㎎=30U）（3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位为大腿中部1/2的外、前侧面，每次注射应更换注射点，避免短期内重复而引致皮下组织变性。（4）疗程：生长激素治疗矮身材的疗程视需要而定，通常不宜短于1-2年，过短时患儿的获益对其终身高的作用不大。（5）副作用：常见的副作用为：①甲状腺功能减低：常在开始注射2-3月后发生，可按需给予L-甲状腺素片纠正；②糖代谢改变：长期较大量使用生长激素可能使患儿发生胰岛素抵抗。空腹血糖和胰岛素水平上升，但很少超过正常高限，停用生长激素数月后即可恢复，在疗程中应注意监测，对有糖尿病家族史者和肥胖儿尤须注意；③特发性良性颅内压升高：生长激素可引起纳、水潴留，个别患者会出现特发性颅内压升高、外周水肿和血压升高，多发生于慢性肾功能衰竭、Turner综合症和GH缺乏症所致生长障碍患儿，可暂停GH治疗，并加用小剂量（如：氢氯噻嗪）降低颅内压；④抗体产生：由于制剂纯度的不断提高，目前抗体产生率已减少，水溶液制剂更少；⑤股骨头滑脱、坏死：因为骨骼在治疗后生长加速、肌力增强，运动增多时可能引起股骨头滑脱、无菌性坏死、致跛行，亦可出现膝关节、髋关节疼痛，呈外旋性病理状态，可暂时停用GH并补充维生素D和钙片治疗⑥注射局部红肿或皮疹：通常在数日内消失，可继续使用，目前已甚少见⑦诱发肿瘤的可能性：国际上有关组织曾进行过相关调查研究，根据国家合作生长组和药物治疗研究中心等学术机构的大量流行病学资料，包括对肿瘤患者年龄、性别和种族等人群信息进行综合分析，结果显示无潜在肿瘤危险因素存在的儿童，GH治疗不增加白血病发生和肿瘤复发的危险，但对曾有肿瘤、有家族肿瘤发生遗传倾向、畸形综合征，长期超生理剂量GH应用时需谨慎，治疗过程中应密切监测血清IGF-1水平，超过正常参照值+2SD者宜暂时停用。3.其他药物：①疗程中应注意钙、微量元素等的补充，以供骨生长所需；②蛋白同化激素：常与生长激素并用治疗Turner综合征，国内大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龙），常用剂量为0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨龄增长情况；③IGF-1性腺轴抑制（GnRHa），芳香酶抑制剂（Letrozole，来曲唑）等亦曾被用于治疗矮身材，国内目前无足够资料分析，故不建议常规应用。【随访】所有确诊矮身材患儿都应进行长期随访 使用生长激素治疗者每3个月应随访1次：测量身高（最好测算⊿SDS）此处还要进行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰岛素等检测，以便及时调整GH剂量和补充甲状腺素。每年检查骨龄1次。疗程中应观察性发育情况，按需处理。疑有颅内病变者应注意定期重复颅部MRI扫描。

一、医院的选择 矮小儿童就诊一般要选择三级甲等以上的医院（简称三甲），最好有单独的小儿内分泌科，以便为孩子进行系统的内分泌检查。二、科室的选择 矮小儿童需要到小儿内分泌科就诊，如果医院没有小儿内分泌科，也可以到儿科、儿童保健科。三、矮小儿童家长在就诊前需要了解孩子哪些情况？ 就诊时，要向主治医生详细说明以下情况： ● 母亲的妊娠情况 ● 发现孩子矮小的时间 ● 孩子的性别/年龄/身高/体重 ● 出生时的身高/体重 ● 近一年身高的变化 ● 孩子的智力情况 ● 父母的身高 ● 目前的性征发育情况 ● 有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史 ● 以往就诊情况以及相关检测结果等（要携带孩子的病例以及以往检查结果）四、矮小儿童需要做哪些检查？ 引起矮小的原因很多，要治疗必须查清病因，做出正确诊断，然后再考虑如何治疗。要查清病因，首先要通过病史询问体格和化验检查，根据详细的资料和化验结果，综合分析、判断引起儿童矮小的原因，最后确定治疗方案。 矮小儿童到医院就诊时家长需提供以下资料： 1.婴儿出生时情况，是否难产、窒息以及采用何种分娩方式，出生时身高和体重等。 2.每年身高增长速度，测定时需脱去鞋子。 3.家族成员身高和发育年龄，是否有遗传病。 4.智力发育情况，有无慢性肝炎、肾脏疾病和哮喘病。 5.是否用过影响生长发育药物,如泼尼松(强的松)、地塞米松等糖皮质激素等。 实验室检查1. 骨龄：需对左手腕掌指进行X线照片，以了解骨龄，判断孩子骨骼生长情况，骨骺闭合的程度和生长潜力； 2. 常规检查：血、尿常规、肝肾功能、血钙、磷和碱性磷酸酶； 3. 甲状腺功能检查、胰岛素样生长因子水平； 4. 脑垂体磁共振（MRI）或CT，以排除垂体肿瘤等不适合应用生长素的因素。 5. 生长激素激发试验：该项试验通常上午做，激发试验前一天正常饮食，激发试验当天需要空腹，可适当饮水，但不能喝含糖饮料。生长素激发试验是两种药物分别做，整个过程需要3.5小时，试验结束后才能吃东西，期间由于睡眠（可乐定有嗜睡作用）和静脉用高浓度精氨酸（氨基酸的一种）一般不会太饿。 6.女孩子还要查血染色体以确定是否为“先天性卵巢发育不全症”，其他有关矮小疾病的特殊检查请听取主治医生的建议。 通过检查，医生可以对孩子矮小原因进行明确诊断，并制定合理的治疗方案

http://www.nttv.cn/mplm/life/shtxm/2011/0217/38100.html

试验方法采血时间生理性1．运动禁食4--8小时后，剧烈活动15--20分钟开始活动后20--40分钟2．睡眠晚间入睡后用脑电图监护Ⅲ～Ⅳ期睡眠时药物刺激1．胰岛素0．05--0．1U／kg，静注0，15，30，60，90，120分钟测血糖、GH、2．精氨酸 0.05／kg，用注射用水配成5％～10％溶液，30分钟静滴完0，30，60，90，120分钟测GH3．可乐定0．004mg／kg，1次口服同上4．左旋多巴10mg／kg，1次口服同上

直播时间：2020年08月29日14:51主讲人：葛振华主任医师南通市第四人民医院儿科

城管招考，“矮小伙”落选 笔试、面试总分名列前茅，就因为身高差了5厘米，小强与他报考的城管行政执法岗位失之交臂。“城管队员非得人高马大才能执法？”社会各界对此展开激烈争论。近日，这起江苏首例因“身高歧视”引发的城管招考行政诉讼案落槌。 “现在倡导的是文明执法，不一定非得人高马大的人才能胜任。”首例“身高歧视”案的起诉人小强说，去年8月，江苏某市人事局通过人事人才网站和媒体向社会公布了《2006年市属事业单位招考录用工作人员简章》，决定公开招录一部分事业单位工作人员。小强报考了城市管理行政执法局城管行政执法队员的职位，他的笔试与面试的成绩均名列前茅。但体检不符要求，原因是城管行政执法队员的身高要求是1.70米以上，而小强身高只有1.65米。 城管一定要人高马大吗? 小强认为，在国家人事部、卫生部制定的《公务员录用体检通用标准（试行）》中，没有对身高、体重等相貌方面的要求作任何限制性的规定，因而《简章》对报考人员身高的限制性要求没有合法根据。 现在倡导文明执法，不一定非得人高马大才能执法，身高限制实际上是一种歧视。小强遂一纸诉状将负责招考的江苏某市人事局推上被告席，打起了这场江苏首例因身高不被录用的行政官司。 法院认为，小强的诉讼理由不成立，依法不予支持。近日，法院驳回了小强以“身高歧视”状告城管招录部门的诉讼请求。 法院认为人事部门不违法 “招生简章中已经白纸黑字明确：城管队员录用身高必须1.70米以上，差1厘米也不行。”庭审中，负责招考的人事局认为，城管执法岗位有其特殊性，招考录用设置必要的身高要求，是符合有关规定的。他们在体检时发现小强的身高不符合《简章》规定的条件，因此决定不予录用小强的行为，并无不当，请求法院驳回小强的诉讼请求。 近日，江苏省海门市法院经审理认为，法律、法规对相关部门招录事业单位工作人员设置身高条件没有禁止性规定，人事部《事业单位公开招聘人员暂行规定》关于“应聘人员必须具备适应岗位要求的身体条件”的规定，可以作为对城管行政执法局岗位设置身高条件参照的依据。根据江苏省人民政府批准，城市管理行政执法具有部分公安行政管理职权，属特殊岗位。人事部门因此参照《公安机关录用人民警察体检项目和标准》设置招录人员的身高条件，具有合理性，可以作为人事部门决定是否录用的依据。况且，人事部门对同时招录的其他岗位均未设置身高条件。故人事部门以小强身高不符合招录条件为由不予录用并不违法。 城管执法属特殊岗位 本案涉及事业单位的招录行为。我国宪法对平等权作出了原则性规定，但判断一项差别待遇是否合理，是否侵犯了公民的平等权，则需要具体问题具体分析。 人事部《事业单位公开招聘人员暂行规定》规定，应聘人员必须具备适应岗位要求的身体条件和岗位所需要的其他条件；对一些特殊岗位设定一定的身高条件，是对任职资格的要求，与特定职位相对应，故并不违背宪法的平等原则。

2007年10月17日至20日，美国加利福尼亚州Santa Monica举行了针对特发性矮小（ISS）的国际研讨会，会议邀请了该领域顶级专家和所有国际性儿科内分泌学会代表，参与起草关于ISS的共同声明。现将该声明简要摘自如下：在临床治疗中，特发性矮小（ISS）是矮身材儿童中较为常见的一种，约占60～80%【一、什么是特发性矮小？】1. 指个体身高低于同年龄、同性别第3百分位或2SD；2. 出生时身长和体重均正常；3. 生长激素激发检测水平正常；4. 特发性矮小的包括：体质性生长延迟、青春期延迟（CDGP）、家族性身材矮小；5. 除外有明确原因：如慢性疾病、营养不良及社会心里因素等多种原因所致的矮小，即无任何原因的矮小都属于特发性矮小特发性矮小开始治疗的最佳时机：国际和国内小儿内分泌专家建议：矮小孩子开始治疗的最佳年龄： 5岁至青春早期，越早治疗疗效就越好【二、哪些特发性矮小儿童需要治疗？】1. 生长发育指标：身高低于同年龄、同性别-3～-2SDS时或第3百分位以下，应当用GH治疗。2. 社会心理指标：医生对那些不介意自己身高的儿童和家长一般不主张治疗，而对那些明显受矮小困扰的儿童则应给予药物或心理治疗。由于社会心理行为很难进行定量，因而GH治疗对此类患儿在心理方面的好处尚未等到证实【三、特发性矮小需要做哪些检查？】1. 病史与体格检查：（1） 出生史：有无宫内生长障碍和围产期并发症（2） 询问病史：有无慢性病或相关症状、用药情况、营养状态、社会心理状态和认知能力发展（3） 家族史：特别注意父母是否系探亲结婚和父母青春发育的年龄，及一、二级亲属的身高。（4） 体格检查：表型特点、躯体比例和青春期阶段2. 常规实验室检查： 血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平、左手腕骨龄X线片、生长激素激发试验以排除GHD，所有病因不明的矮小女童和伴外生殖器异常的矮小男童，均应检查染色体核型、头颅MRI排除颅内肿瘤【四、矮小儿童的的治疗目标及治疗的伦理原则】1．原则：对矮小儿童的的诊断和治疗应在儿科内分泌医生指导下。2、治疗的目标首要：达到正常的成年身高；其次：在儿童期达到正常儿童的标准身高。3．治疗的伦理问题因生长激素相对于普通的药物价格较昂贵，而且已确诊矮小需要治疗的儿童身高与同龄小孩比已非常矮，故要达到正常儿童的标准身高所需费用也比较高，因此，促进生长的措施不仅应当有效，而且须权衡其利弊，将患儿的利益放在首位。另治疗过程中应定期监测身高和疗效，注意调整治疗方案和药物的剂量，如已达到可接受的身高，或小孩长大后不愿意继续治疗，则应考虑停药。【五、ISS患儿的社会心理状态】 身材矮小可能导致行为幼稚、被当作幼儿对待、自尊心受损、以及经常受欺负。患儿可能经常感到有压力，但很少有真正的心理问题。